Der Hausarzt ist nötiger denn je

Freitag, 30. Dezember 2016
AGZ

Klar ist: Der Hausarzt ist nötiger denn je und ist der fachkompetente erste Ansprechspartner für die meisten Gesundheitsprobleme.

Erschienen am 30.12.2016 auf LinkedIn, Autorin: Esther Wiesendanger-Wittmer, Fachärztin für Allgemeine Innere Medizin, Leiterin der Permanence Winterthur

 

Antwort auf den Artikel Diagnose subito! Und bitte mit Bild! von Daniel Oertle vom 29.12.2016 im Tagesanzeiger.

In diesem Artikel beschreibt Daniel Oertle, als Hausarzt seine Frustration bedingt durch die wachsende Anspruchshaltung der Patienten und deren Möglichkeit, teure unnötige Abklärungen und Therapien direkt durch den Spezialisten durchführen lassen zu können ohne zuerst durch einen Grundversorger beurteilt zu werden. Er kommt zum ironischen und erstaunlichen Schluss, dass der Hausarzt bald aussterben werde, da er zu langsam und zu wenig präzise sei.

Ich möchte ein kurzes Plädoyer für den Hausarztberuf verfassen und Möglichkeiten aufzeigen, wie die Hausarztmedizin gestärkt werden kann, denn der obgenannte Artikel könnte meiner Meinung nach falsch aufgefasst werden. Der Artikel widerspiegelt nur den verständlichen Wunsch der Patienten nach rascher, fachgerechter Behandlung und den Frust eines Hausarztes, welcher umgangen wird und dadurch seine Arbeit nicht gut machen kann.

Der Hausarzt wird umgangen, weil unser Gesundheitssystem dies zulässt und dies ohne (finanzielle) Konsequenzen für den Patienten ist.

Klar ist: Der Hausarzt ist nötiger denn je und ist der fachkompetente erste Ansprechspartner für die meisten Gesundheitsprobleme

Der Hausarzt ist der kompetente, erste Ansprechspartner für praktisch jeden Patienten. Ob der Hausarzt in einer kleinen Praxis oder in einer (Notfall)Gruppenpraxis arbeitet, sollte keinen Unterschied machen in Bezug auf die Qualität der Diagnostik und der Therapie. 

Zu fachgerechtem Behandeln gehört zunehmend ein 'less is more' ('Less is more' oder anders gesagt, 'weniger ist mehr'; dies bedeutet, zu handeln gemäss neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen, welche ein Absehen von unnötiger Diagnostik und nicht indizierten intensiven Therapien empfehlen).

Dieser Approach beinhaltet in der Grundversorgung Gesundheitserziehung, weniger Abklärungen, mehr Gespräch und teils zuwarten - Zuwarten natürlich erst nach einer kompetenten Triage, welche Notfallpatienten, die in der Tat eine rasche Behandlung nötig haben, zuerst identifiziert und dementsprechend behandeln lässt.

Weniger Abklärungen und Zuwarten sind häufig im Interesse und zum Wohle des Patienten

Das schweizerische Gesundheitssystem erlaubt dem Schweizer Hausarztpatienten eine direkte Konsultation des Spezialisten. Der Spezialist neigt verständlicherweise häufiger und schneller zu Abklärungen und zu intensiveren und teils invasiveren Therapien. Diese erachtet der Spitalarzt oder Spezialist als nötig gemäss seiner im Vergleich zum Hausarzt anderen Ausbildung und Erfahrung.

Im Gespräch mit dem Hausarzt oder dem Grundversorger können 'versteckte Sorgen des Patienten' eruiert werden. Häufig hat der Patient Angst an einer seltenen Krankheit zu leiden. Andere Patienten möchten Abweichungen ausgeschlossen wissen, welche die Behandlung nicht ändern würden (z.B. im MRI sichtbare nicht komprimierende Diskushernien oder konservativ gut behandelbare Meniskusabweichungen). Die meisten Patienten sind froh, aufgeklärt zu werden und zu wissen, dass weitere Abklärungen aktuell nicht nötig sind, da diese Abklärungen die Therapie im Moment nicht verändern würden. 

Diese Aufklärung kann unterstützt werden durch Vortestwahrscheinlichkeiten, welche, wie inzwischen bekannt ist, in der Klinik anders sind als in der Grundversorgung. Diese veränderten Vortestwahrscheinlichkeiten haben einen Einfluss auf die Aussagekraft von diagnostischen Tests.

In der Schweiz wird dem Patienten die Aufgabe zugeteilt, zu entscheiden, ob er zuerst einen Hausarzt oder direkt einen Spezialisten sehen will. Es zeigt sich, dass dies für gewisse Patienten eine Überforderung ist.

Dem Patienten ist, wie vielen anderen Gesundheitsfachpersonen und möglicherweise Gesundheitspolitikern, der Unterschied zwischen Hausarztmedizin und Spitalmedizin noch nicht genügend bewusst.

Was gibt es für Lösungsmöglichkeiten?

1. Eine gute Ausbildung des Grundversorgers in Hausarztmedizin 

und nicht, wie bis vor wenigen Jahren primär in Spitalmedizin

2. Medizinische Forschung durchgeführt in der Hausarztmedizin

anstatt ungeprüfte Übertragung von Handlungsempfehlungen basiert auf im Spital durchgeführte Studien in die Grundversorgung

3. Ist ein umfassendes Hausarztmodell die Lösung?

Möglicherweise ist es unumgänglich, das Gesundheitssystem so umzugestalten, dass die Patienten immer zuerst zum Grundversorger/ Hausarzt gehen müssen (genannt Gatekeeping) auch wenn dieser Eingriff in die Arztwahl sicherlich bei einigen auf Widerstand stossen wird.

Gatekeeping kann bedeuten: 

Zufriedenstellende Abhandlung von 90% der Gesundheitsfragen aller Patienten durch die Grundversorger mit 4% der Gesundheitskosten.

Oder soll man besser Kosten sparen mit neuen Krankenkassenmodellen mit zuerst telefonischer Beratung oder Konsultation des Apothekers?

Diese neuen Modelle haben in der Praxis jetzt schon wiederholt kontraproduktive Effekte gezeigt:

  • zu viele Abklärungen
  • zu intensive, unnötige oder teils unkorrekte medikamentöse Therapien

Ein Beispiel kürzlich so geschehen?

Eine Patientin hat Schulterschmerzen seit ca 2 Wochen: In der klinischen Untersuchung hat sie Hinweise auf eine Schleimbeutelentzündung und ein subakromiales Impingement. Dies wird mit der Patientin so besprochen und fachgerecht behandelt. Die Patientin telefoniert trotzdem mit dem telefonischen Beratungsdienst der KK und kommt zurück mit der Mitteilung, es müsse sofort ein MRI gemacht werden, um andere Diagnosen sicher auszuschliessen. An diesem Punkt ist es wirklich schwierig geworden, die Patientin zu überzeugen, dass ein MRI nicht nötig ist. Das MRI zeigt die klinisch gestellte Diagnose. Bei der Besprechung kommt die Patientin und sagt, die Schmerzen seien inzwischen besser, aber das MRI beruhige sie doch sehr.

Diese Beruhigung wäre auch anders möglich gewesen. Dafür bräuchte es aber ein Umdenken vieler und eine gute Zusammenarbeit möglichst aller im Gesundheitssystem Tätigen, um Verunsicherungen beim Patienten durch widersprüchliche Empfehlungen zu vermeiden.

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